近年来，我们按照市委、市政府“办好人民群众治病就医的事情”的嘱托，认真宣传医保政策法规，狠抓征缴扩面，积极改革经办管理方式，不断完善医保制度，使滞后的保障工作跟上了全省发展步伐，率先试行职工住院费用直接结算，2017年5月20日开通全国范围跨省异地就医直接结算。止今年6月，全市参保人数达到42.1万人，其中职工19.71万人、居民22.39万人，征缴职工医保基金4.04亿元，居民医保基金1.08亿元，职工住院平均报销达82.5%，居民住院平均报销达71.9%（政策范围内达76.3%）；基金累计结余6.72亿元，可支付在10个月以上，达到安全可持续。

一、狠抓社保政策宣传，持续扩大参保覆盖面。

随着医保制度的建立和完善，人民群众对医保制度的关注和需求日益提高，我们采取多渠道、多途径的宣传医保政策，持续扩大参保覆盖面。一是广泛宣传政策。充分利用广播电台、电视、报刊专栏、主办培训班等方式，集中对缴费规定、参保标准、支付政策等方面开展宣传和培训。深入定点机构、医院、重点企业开展“送政策上门”服务，多方面营造全民关心、支持和参与的良好舆论氛围。积极开展“社保惠万家”“七五普法”“同舟计划”“社会保险·幸福安康”等主题宣传活动，宣传《社会保险法》《医疗保险市级统筹办法》等政策法规，使用人单位依法参保。二是狠抓征缴扩面。积极推进全民参保登记工作，全面落实《社会保险法》《医疗保险市级统筹办法》，扎实开展民营机构参保扩面专项行动，做到应保尽保。推行“申报承诺制”，严把缴费基数申报审核入口关，严格执行参保欠费与住院待遇、个人账户划转挂钩制度，妥善解决困难企业群众参保问题，确保基金应收尽收。全市城镇职工参保人数逐年递增，城镇居民参保率达100%，基金征缴量连年创新高，逐步实现了从政策全覆盖向人群全覆盖，夯实医保工作基础。

二、深入开展调研，不断完善医保制度。

医疗保障制度的建立，使职工和居民有病能治。实行市级统筹后，统一了财务管理,使基金专款专用，但在多层次和可持续上又给我们提出了新要求。为此，我们深入调研，不断完善医保制度。一是围绕市级统筹，完善政策体系。在推进市级统筹中，一些地方在征缴基金上乱开减免口子，企图把资金兜底责任上交，我们报请政府及相关部门发文，强化了县（区）政府的财政兜底责任。2014年5月至2016年元月，在全市建设了全省统一的医保信息系统，统一了政策，统一了待遇标准，统一网络信息化管理，统一了经办服务，统一了财务制度，从而实现真正意义上市级统筹。今年政府又出台了《公务员医疗补助办法》，使医保制度更完善。二是围绕待遇标准，适时调整结算限额。我市医保实行“定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、节余奖励”支付办法，随着医疗费用的连年上涨，职工和医院反映报销标准低。自2014年以来，我们坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，一方面严格按政策征缴，以法定基数足额征收医保基金，足额落实居民医保财政补助；另一方面先后两次提高定额结算标准，大幅降低起付线，将门诊高额自付费纳入救助范围, 把统筹基金最高支付限额从4万元提高到6万元，大病救助最高封顶线从8万元提高到40万元，肿瘤患者门诊放化疗报销比例从60%提高到80%。今年政府又出台了公务员医疗补助办法，提高保障水平；严格落实36种特殊药品管理制度,确定了3家医院、2家药企、96名医师，按70%纳入报销。2014年将儿童先天性心脏病、白血病、血友病和苯丙酮尿症纳入居民医保门诊特殊治疗范围，报销比例为80%；2015年将居民门诊急救、门诊慢性病的医疗费报销比例由50%调整为60%,慢性病在一个年度内最高支付限额由600元调整为800元；2016年将运动疗法等康复项目纳入支付范围，2017年将城市公立医院新增门诊诊查费全额纳入医保支付范围，有效解决了群众反映的“报少了”的问题。三是围绕经办管理，完善规章制度。坚持按政策征缴，用征缴保待遇，以待遇促扩面，针对医保管理中的突然问题，我们制定了《社会保险稽核办法》《基本医疗举报奖励办法》《慢性病管理暂行办法》《公务员医疗补助经办规程》《异地就医结算规程》，重新修订了《定点药店协议管理制度》《转诊转院制度》，建立《走访参保职工制度》《业务大厅管理制度》《责任追究制度》等二十多项务实管用的制度，弥补了政策缺陷，完善了医保制度，规范了医保管理。

三、积极改革经办方式，着力打造五个社保。

医疗保障三分在政策，七分在管理。只有正确处理好“医、保、患”关系，抓住人民群众最关心最直接最现实的利益问题，才能把医保这项社会管理制度创新落实到人民心坎上。几年来，我们不断改革创新医保管理方式，竭力打造安康人文社保、务实高效社保、人民满意社保、清正廉洁社保、政府放心社保。

一是改革服务方式。坚持开门办社保，探索建立了《转外巡查制度》，坚持市内住院日走访、转外就医月巡查，到病房与参保职工零距离接触宣传社保政策，解决就医报销“堵点”，传递人文爱心，有效提高了群众满意度。二是改革结算方式。针对过去医保“报慢了、不方便”问题，建立了统一医保信息系统，自2014年5月试点，到2016年元月全面开通市内和异地就医实时结算，2017年5月又开通跨省异地就医结算，群众就医不再垫付医疗费。2016年5月我们积极推行慢性病购药实时结算，职工在定点机构购药便可直接报销。结算方式改革，由原手工2个月才能结算转变为出院即时结算，慢性病年度结算为直接结算，让参保群众切切实实感受到改革带来的便利。当前，我们正在市民营医院和县公立医院开展支付方式改革试点，有130个病种试行单病种付费，以控制医疗费过快增长。三是加强基金监管。健全和完善内控机制，科学设置岗位职责，完善逐级审核制度，落实分段分岗负责制，构建相互监督、相互约束管理机制。在慢性病申报认定和“两定”机构确认上，引入专家评审机制，邀请人大代表、政协委员和参保职工评估考察，坚决防止滥用职权、违规操作；在资金管理上，实行岗位分设，杜绝截留、挤占、挪用基金等行为发生。全市经办系统既相互支持、相互配合，又相互监督、相互制约，为参保职工管好钱、服好务。四是改革经办方式。改事后审核不严、事前监管无力、事中医生自由裁量为全程监管、主动服务；改服务质量不高、效率低下、推诿责任为规范经办、标准化服务。按照“5+3+2”限时办结制要求，落实服务承诺，确保了公平公正办理业务。五是加强队伍管理。按照“政策熟、业务精、服务优”要求，加强经办机构队伍建设，规范市县（区）业务大厅服务，优化岗位设置，编印《社保干部守则》，简化经办流程，印发便民服务卡，方便群众办事，着力打造五个社保。

四、加强医疗服务监管、确保基金安全。

为了满足职工和居民就医治病需求，我市在试行职工医保制度后，按照有关规定，对医院和药店（诊所）实行定点医疗服务，即由市人社局审查资格，社保中心签订服务协议书，按协议进行考核监督，并以预扣质量保证金的形式运用经济手段管理。2014年8月，人社部下发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，2016年1月人社厅又发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，取消了定点机构资格审查，实行协议监管。

一是强化“两定”机构服务协议。不断细化完善《定点医疗机构服务协议》，明确了“两定机构”责任和权利，规定了服务对象和服务范围，将定点医疗机构诊疗行为“四合理”、控制医疗费用增长、直接结算纳入其中；规定了就医及药品、诊疗项目的管理指标，明确了医疗费结算办法及费用增幅不超过5%限额，细化信息管理、年终考核及违约责任等。每年都实行会议签约，发现异常及时约谈，使协议成为规范医疗服务的刚性指标。二是加强对“两定”机构监管。随着参保人员增多和医保就医人次的增加，定点医院和药店数量逐步扩大，我市现有定点医院25家、备案异地定点医院236家，定点药店930家，慢性病定点药店232家，为加强两定机构日常监管，定期与定点医院对接落实协议。实行动态监管、定期定量考核相结合的管理制度和有序退出机制，采取明察暗访，重点对空挂床、不合理诊疗、刷医保卡销售生活用品等违规行为进行稽核检查，不合格的取消定点机构资格，终止协议。几年来，累计明察暗访定点药店596家，通报并限期整改44家，处罚违规定点机构126家，扣除质保金9万元，退出定点机构14家，组织开展异地就医巡查36次，走访参保患者2.2万余人次。三是探索推行智能审核。2015年6月成功开发了待遇智能审核系统，对异地就医备案和待遇审核进行实时监控，发现疑似违规行为，立即反馈核实处理，充分发挥稽核监督的警示震慑作用。三年来，累计排查可疑线索2.4万人次，发现处理违规问题1067人次，追缴违规资金137.6万元。四是强化基金财务管理。医保基金实行封闭运行、“收支两条线”管理，经过中、省、市连年审计，认为我市医保征缴措施有力，基金管理规范，运行平稳有序。近年来，我市征缴扩面屡创新高，基金结余逐年增加，全市统筹基金结余由2013年可支付1个月到2017年可支付10个月以上，基金运行安全可控。

五、以“稳、实、优、高”为目标，努力办人民满意医保。

近年来，我市城镇职工和居民医疗保险覆盖面持续扩大，基金运行安全平稳，经办方式改革深入推进，医保制度不断完善，有效解决了参保人员“报少了、报慢了、不方便”问题，特别是异地就医垫付费用大、报销周期长、办理过程往返奔波、就医监管难、个人负担重等问题的解决，得到了人民群众的好评。我中心先后被命名为省“人民满意公务员示范单位”“市级文明单位”“全市先进基层党组织”，2017年度目标责任和脱贫攻坚考核双“优秀”。

当前，我们医保管理工作中还有些亟待解决的问题和不足，集中表现在：一是“看病难、看病贵”问题仍未根本解决。医保在推动医改、分级诊疗的作用发挥不够，职工和居民多选二级以上医院就诊，三级医院人满为患，在一级医院和诊所仅是门诊购药，一些医院和科（室）“四不合理”现象依然存在，诱导检查治疗，增加群众负担，威胁医保基金安全。二是医疗服务监管难度加大。随着医改的深入，民营资本办院快速发展，医疗服务和药品价格的市场化，受科技水平、诊疗手段、个体差异影响，就医需求呈多样性，医保在医疗服务的监管任务更重。特别跨省异地就医实时结算全面实行，全市参保群众可选跨省异地就医定点机构达9千余家，一方面职工和居民就医方便了，另一方面监管任务更重，必须有效遏制治病就医全国漫游现象。三是医保服务永远在路上。医保制度分割、信息系统分设、对象量大面广，全市医保队伍总体编制不足，专业化人才缺乏，在医疗费用审核、医疗行为监管和药品价格谈判方面急需充实力量。参保群众就医到哪，医保服务就要跟进到哪，可以说医保服务永远在路上。

贯彻十九大精神，顺应人民群众期盼，加快推动医疗、医保、医药“三医”联动，我们必须以“稳、实、优、高”为目标，办人民满意医保。一是严格医保业务管理，持续平稳落实政策。稳步推进医保制度改革，执行统一的医保目录，积极推行按病种付费，主动参与医疗卫生体制改革，严控制医疗费用过快上涨。严格落实公务员医疗补助制度，拓宽医保受益面，提升保基本层次。二是加快信息化建设，确保医保数据真实。以社保卡为载体，探索推动医保、公安、税务、养老、医院等信息系统联通，打破部门信息壁垒，实现跨行业、跨险种、跨系统数据共享，有效消除重复参保、缴费基数不实等问题。三是深化放管服改革，优化医保服务方式。简化办事流程，全面推行异地业务“不用跑”、 证明材料“不用交”、 表格信息“不用填”、 经办服务“只进一扇门”“最多跑一次”，不断加强医保信息化建设，让信息多跑路、群众少跑腿。四是狠抓队伍自身建设，有效提高群众满意度。出台便民新举措，统一服务标准，寓管理于服务之中，制定并完善医保服务规范，持续改进工作作风，提高服务质量，努力办人民满意医保。

    总之，治病就医是一项民生工作。这几年，我们按市委、市政府要求，顺应人民群众期盼做好医保管理工作，保障了干部职工和居民的基本医疗，引领着医疗服务发展方向，得到了各方面的肯定与支持，但医疗保障这个世界性难题在安康也只是破题，医保在助推医改与医药创新方面的导向性作用还不强。还需要我们不懈地努力，积极推进医疗保障体制和机制改革，不断完善医保制度，兜底线、织密网，合理引导预期，保障适度，一年接着一年干，全面实施全民参保计划，持续建立多层次医保体系，使人民群众在建设西北生态经济强市的实践中有更多地获得感和幸福感。