近年来，安康市社保中心紧抓窗口单位转作风、优服务专项行动和深化医改契机，以办好职工治病就医的事情为主线，积极创新经办管理方式，努力做好异地就医直接结算工作，推动全市医疗保险工作迈上了新台阶。

    一、以问题为导向，创新工作思路

    我市自2011年开始试行职工医保市级统筹，由于信息系统不统一，经办服务滞后于全省，参保职工集中反映医保“报少了、报慢了、不方便”，尤其是退休后居住在西安和各县（区）退休在市区居住的参保职工，还有在西安参保的水电三局退休职工，突出反映异地就医结算难。中心顺应广大参保职工期盼，通过调查走访征求意见，反复召开班子会研讨整改方案与措施，确立了完善城镇职工医疗保险经办制度、全力打通异地就医直接结算渠道的工作思路，下决心解决突出问题。一方面认真调研测算并报人社、与财政部门发文，两次提高了结算定额和年度报销限额，提高项目付费标准和报销标准，改进了支付结算方式，统一市、县（区）征缴、待遇、医疗服务标准和财务管理；另一方面加快医保信息系统建设，全力打通异地就医直接结算渠道，从市到县（区）推行全省统一的医保信息系统，积极开发异地就医结算平台，到2016年2月完成全市医保数据省集中，使职工持卡在市内就医结算享受同一服务，住院费用报销实现了直接结算，切实解决职工在市内就医和到省城定点机构就医费用结算问题。通过市、县（区）中心的共同努力，这些创新举措得到全面落实，取得了较好效果。

    二、以服务为根本，大胆创新试点

    经办是一项寓管理于服务的工作，根据阶段发展和群众需求，以四个方面入手，探索解决异地就医结算问题。一是市本级率先开展与西安异地就医双向结算工作。继2014年5月市本级在市级医院住院直接结算后， 2014年8月开通西安异地就医直接结算工作，在随后推进的县（区）系统建设进程中，同步开通县（区）西安异地就医结算。2014年10月，与西安市社保中心签订《异地就医结算服务管理协议书》后，承办的驻安1.2万水电三局职工医疗费用实行直接结算，安康、西安参保职工双向直接在全省率先实现。二是全力推进县到市及县与县之间异地就医直接结算工作。县（区）系统建成后全力推进县到市异地就医直接结算工作，2014年10月试点县汉阴、岚皋率先开通在县域定点机构和市级医院就医直接结算，年底拓展到慢性病直接结算，在2015年至2016年2月期间，其余各县（区）陆续上线，全市10县（区）19万参保职工信息全部向省集中，顺利实现了异地就医直接结算。在职工医保系统基础上，2017年全面建成了城镇居民医保系统建设，部分县（区）开展市内就医直接结算，弥补了工作居民医保直接结算盲区；同时积极开发门诊慢性病费用实时结算系统，实现了门诊慢性病费用全市范围内异地刷卡直接结算。在具体结算和财务管理中，按事权和属地原则划分，全市九县在市本级医院和跨市就医费用由市中心结算，汉滨区在市本级医院费用授权由区社保中心直接结算；市本级、县（区）之间直接结算由就医县中心结算本行政区域内定点医院就医费用，定期报市中心清算并反馈各县记账。三是在十堰两家医院探索跨省直接结算工作。针对白河、旬阳两县与湖北毗邻，参保职工转院多选十堰就医，积极与十堰太和医院和人民医院沟通，2015年12月签订定点服务协议，2016年元月与十堰搭建起了跨省联网直结结算平台，委托白河中心与两家医院直接结算，定期报市中心分账处理，为跨省异地就医直接结算摸索了经验。四是提前完成国家异地结算平台建设。在多方试点成功的基础上，今年4月13日通过了部、省异地就医平台联调测试，5月18日（较调度计划提前了38天）成功接入全国异地就医平台。截至目前，已与全省各地市开通异地就医结算，全市确定跨省异地就医定点医院25家，覆盖了全市各县（区）二级医院，成功备案人员达到1152人，异地安置、居住和生活参保职工备案实现了全覆盖。我市异地安置职工已分别在北京301医院和江西井冈山大学附属医院住院实现直接结算，重庆、河南参保住院患者在安康中心医院、汉阴县医院也成功实现跨省异地就医结算。

    三、以制度为保障，规范经办管理

    为规范异地就医直接结算，确保社保基金安全，财务管理科学有序，在总结试点工作的基础上，制定了《异地就医实时结算经办规程（试行）》、《异地就医购药结算财务管理制度》、《城镇居民异地就医费用审核与结算制度（试行）》等九项制度，明确了市对县、县与县以及跨省就医基金结算、财务往来、账务处理关系，规定异地就医费用审核结算按照就医地管理原则，实行医疗费用结算双向结算、垫付，每月对账、按季清算；规范转院备案、异地就医结算流程，取消原来需要就医地提供的所有证明和盖章；制定《慢性病管理制度》，修订《业务大厅管理制度》，明确审核岗位责任，细化了“五制、四公开、三亮明”系列管理制度与各项业务经办流程，汇编成《社保经办服务规范》和《社保干部守则》，促使干部职工经常对照遵守。同时，还利用网站、报刊、电视、电子屏等媒体宣传政策，将相关政策、文件、制度、流程汇编成册，发放到参保职工，让这些惠民利民的政策深入人心，监督并引导社保经办工作人员严格执行“20条不准”，确保异地就医结算工作顺畅落实。

    四、以监管为重点，强化服务协议

    信息化建设的深入推进和广泛应用，经办环节的工作重点从具体经办逐步转向全面稽核监管，维护社保秩序。根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》和省厅有关规定，中心从三个方面对定点机构及诊疗服务行为进行监管。一是严把“事前”入口关。强化医疗机构协议管理，务协议，将定点医疗机构诊疗行为“四合理”、控制医疗费用增长、直接结算纳入其中，及时受理举报投诉，实行会议签约、定期约谈，跟踪稽核，依据协议严格年度考核检查，强化平时稽核监督，确保基金安全。二是严把“事中”监督关。实行日走访和月巡查制度，工作日对市内定点医疗机构进行走访，市县（区）每月联合对西安、十堰等异地定点医疗机构开展巡查，向参保职工宣传社保政策，检查病人住院和医院诊疗情况，与定点医院对接落实协议。三年来，市本级走访巡查2.2万余人次，对西安、十堰等异地走访巡查1785人次，有效提高了群众满意度和社会认可度。三是筑牢“事后”筛查关。充分利用现代信息化手段，探索推行智能审核监管，2015年6月成功开发了待遇智能审核系统，对异地就医备案审查和待遇审核进行实时监控，发现疑似违规行为，立即反馈核实处理，充分发挥稽核监督的警示震慑作用，确保了待遇审核规范有序、社保基金安全运行。几年来，累计发现处理违规问题1067人次，追缴违规资金137.6万元。

    五、以满意为目标，实现稳、实、优、高。

    使群众满意、让政府放心是社保工作的基本目标。几年来，中心始终沿着这个目标，积极创新经办管理方式，努力做好异地就医直接结算工作，全面实现了省内外异地就医联网实时结算。改变了过去的传统报销模式，彻底解决了参保人员异地就医垫付费用大、报销周期长、办理过程往返奔波、就医监管难等问题，极大地方便了参保职工，实现了政策持续平稳落实、社保数据真实准确、社保服务更加优化、群众评价显著提高目标，受到了上级肯定，赢得了社会各界好评。全市参保人数持续增长，政策覆盖面不断扩大，参保人数由2013年18.76万人增长到现在的19.17万人，社保基金归集由2013年3.61亿元增长到6.53亿元。基金运行安全平稳，基金节余量由2013年仅支付1个月提高到目前可支付15个月，抗风险能力大幅提升。几年来，省内异地结算8276人次，基金支付1.07亿元，代西安市结算6329人次，基金支付3410万元，跨省异地就医结算1206人次，基金支付1083万元，顺利通过了国家审计。同时，推动和优化了医保、工伤、生育、失业四项保险业务经办，简化了办事流程，实现“市、县一个中心对外，一个窗口受理，一站式办结”，提升了经办工作人员的政策执行力和服务水平。为此，中央电视台、人民网对我市探索实行的跨省异地就医实时结算进行了报道，水电三局向市政府写了感谢信，写入了市委书记在全委会的报告，市长在送阅件上给予表扬，还受到了国务院督导组和省人大预算工委领导的肯定。市社保中心先后被命名为省“人民满意公务员示范单位”、“市级文明单位”，在全市年度行风网评中连年获得优秀。

    下一步，市社保中心将深入贯彻党的十九大精神，按照市委、市政府部署及市人社局要求，全面落实“五新”战略，继续围绕打造“五个社保”主线，进一步深化社保经办改革，不断提升异地就医直接结算工作，大胆探索推进医保支付方式改革，加快发放社保卡，为努力实现追赶超越目标再谱写社保事业新篇章。