各县区人力资源和社会保障局，局医疗工伤生育保险科，市社会保险经办中心：

    现将《安康市医疗保险基金专项检查实施方案》印发给你们，请按照要求准备检查所需资料并配合完成检查工作。

 

                      安康市人力资源和社会保障局

                           2016年5月11日

 

 

安康市医疗保险基金专项检查实施方案

 

    为认真做好我市医疗保险基金专项检查工作，按照安康市人力资源和社会保障局《关于开展2016年医疗保险基金专项检查的紧急通知》（安人社办发〔2016〕94号）要求，结合我市实际情况,制定如下专项检查实施方案。

    一、检查内容和范围

    全市2013、2014、2015年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工大病医疗保险、城镇居民大病医疗保险等制度规定、政策标准执行、基金征缴、支付使用和管理情况。必要时，可延伸到以前年度和有关方面。

    (一)制度建设情况

    主要包括：医疗保险基金管理规章制度、业务执行制度、内控制度、责任追究制度。

    重点检查：是否结合实际制定各项业务管理规章制度；经办机构是否建立有效的内控制度；实际经办过程中是否严格操作执行等。

    (二)基金征缴情况

    主要包括：医疗保险基金筹集、申报、核定和及时足额缴入基金收入户或财政专户情况。

    重点检查：是否依规按时足额征收,有无擅自更改缴费基数、费率，有无违规减免、缓收或核销医疗保险费，有无少报少缴医疗保险费；是否依规对欠费进行管理和追缴；缴费是否及时足额缴入基金收入户或财政专户；有无隐匿、转移、侵占、挪用征收的医疗保险费；是否存在财政出资不到位问题等。

    (三)基金管理情况

    主要包括：基金纳入财政专户，实行收支两条线管理情况，执行国家统一会计制度和会计基础规范情况，基金预算、决算编制及执行情况，财务人员从业情况，财务档案和业务档案管理情况。

    重点检查：基金是否纳入财政专户、实行收支两条线管理；基金是否专款专用，是否存在挤占挪用等违法违规行为；是否单独记账、及时计息、单独核算，核算是否准确；是否建立个人账户并准确记录有关信息；是否存在违规投资运营行为；财务档案和业务档案的收集、归档、存放管理是否规范完整，有无擅自销毁档案问题等。

    (四)基金支付情况

    主要包括：医疗保险待遇核算、基金支出的审定和及时足额结算支付情况等。

    重点检查：基金支出项目和支付标准是否符合规定；是否按时足额支付医疗保险金；领取医疗保险人员是否符合领取条件；是否对待遇领取人员进行资格认证；是否存在虚列支出、转移资金、欺诈冒领违法违规问题等。

    （五）经办服务管理情况

    主要包括：医疗保险金个人账户管理情况，社会保险权益记录，信息管理和披露情况等。

    重点检查：有无未按规定建立业务、财务、信息安全和风险管理制度；有无未按规定建立个人账户、计算和记录个人账户信息；有无伪造、篡改、擅自销毁参保人员缴费记录、待遇记录、个人权益记录等数据资料；有无违反业务规程、信息系统操作流程规定以及岗位职责、审批权限，办理医疗保险和审核审批业务、修改社会保险信息；有无违背不相容职务相互分离原则和持证上岗要求，设置岗位、配备人员。

    （六）监督管理情况

    主要包括：医疗保险投诉举报管理情况、稽核情况，社会保险基金监督检查情况，要情报告、《社会保险工作人员纪律规定》贯彻落实情况等。

    重点检查：有无隐瞒违法违规重要情况或案件线索，影响检查实施和问题处理；有无擅自改变医疗保险稽核结论，违规提出处理意见；有无擅自改变社会保险基金监督检查结论，违规作出行政处理处罚决定；是否按要求报送要情；是否存在隐情不报、大情小报、急情迟报等问题；是否对《纪律规定》进行了宣传教育；是否对违反《纪律规定》的情况进行处理等。

    （七）2012至2015年期间审计及基金检查整改情况。

    二、检查方式

    检查采取听汇报、查资料与实地抽查相结合的方式进行。

    三、各被检查单位应提供资料

    （一）涉及医疗保险基金的资金账户开户情况，财会人员会计资格证书；

    （二）2013至2015年度医疗保险基金账簿、凭证、银行对账单；

    （三）2013至2015年度医疗保险基金会计报表、统计报表；

    （四）医疗保险费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、内控制度建设等资料；

    （五）2013至2015年度医疗保险审核审批管理相关资料及档案管理等相关资料；

    （六）医疗保险征缴票据、台账及相关资料，稽核记录；

    （七）基金监督管理的相关资料；

    （八）2012至2015年期间有关审计报告、整改情况及基金检查及整改报告等资料。

    （九）2013至2015年度的医疗保险工作总结。

    四、检查时间、人员组成及检查单位

    （一）检查的时间：从2016年5月23日开始到5月31日结束。

    （二）检查人员组成及分工：(另行通知)。

    五、工作要求

    （一）严格工作程序。此次检查严格按照《陕西省社会保险基金监督检查工作暂行规程》组织实施，检查资料真实性承诺、现场检查内容及环节均应有文字记载。

    （二）保证工作质量。检查工作紧密结合政策规定，在认真分析各被检查单位财务、业务数据的基础上，确保将问题查深、查细，所有查找的问题均应有相应证据材料佐证。

    （三）严守工作纪律。检查组人员要严格遵守检查工作纪律和廉政纪律，不得替被检查单位隐瞒问题，不得随意泄露检查工作情况，不得接受被检查单位现金、红包及其他礼品。

    附件：《承诺书》

 

 

 

 承 诺 书

 

安康市社会保险基金监督检查组：

    按照《社会保险基金监督检查通知书》要求，我单位于   年   月   日，向检查组提供的资料真实、有效。

特此承诺

 

负责人：

 

 

单位：（盖章）

年  月   日

   

 

 

本承诺书请填写后交检查组带回